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Patient Forms

 

The following forms and corresponding instructions have been provided for your convenience. Simply click on the appropriate form below and fill out the information online. It’s that easy! You may also choose to print the forms, fill it out, and bring it with you to your next appointment.

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to Other Forms

 

New Patient Forms

New patients can save time during their first appointment by completing the Patient Registration form prior to their visit.
Have questions? Feel free to contact our scheduling department at 512-458-8400, option 2.

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Medical Records Release of Information
Printable Medical Records Release of Information
Email Consent Form
Printable Email Consent Form

To have medical records released, please complete the Medical Release of Information Authorization form below online. If you would prefer to print and fill out the form, you may mail the completed authorization to 110 Deer Ridge Drive, Round Rock, TX 78681, ATTN: Medical Records. You can also fax the completed form to (512) 372-1074, ATTN: Medical Records. Questions regarding the release of medical information can be addressed to our Medical Records Department, at (512) 458-8400, option 5 or email medicalrecords@texasdiabetes.com.

 

Existing Patients

Thank You for Being a Patient of Texas Diabetes & Endocrinology, P.A. We are Proud to Serve You. Keeping your information updated helps us stay on track with your needs. If you’ve had any changes since your last visit, simply click on the form below and fill out the information online. You may also choose to print the forms, fill it out, and bring it with you to your next appointment.
When you return to our office, it is important that you always:

  • Bring your current insurance card(s).
  • Update us regarding any changes to your address or phone number.
  • Update us regarding any changes in prescription medications, over-the-counter medications or supplements you take.

Existing Patient Forms
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Medical Records Release of Information
Printable Medical Records Release of Information
Email Consent Form
Printable Email Consent Form

To have medical records released, please complete the Medical Release of Information Authorization form below online. If you would prefer to print and fill out the form, you may mail the completed authorization to 110 Deer Ridge Drive, Round Rock, TX 78681, ATTN: Medical Records. You can also fax the completed form to (512) 372-1074, ATTN: Medical Records. Questions regarding the release of medical information can be addressed to our Medical Records Department, at (512) 458-8400, option 5 or email medicalrecords@texasdiabetes.com.

 

 

Formas en Español

Los pacientes nuevos pueden ahorrar tiempo durante su primera cita completando el formulario de registro de pacientes antes de su visita. Simplemente haga clic en los formularios correspondientes a continuación y complete su información en línea. ¡Es así de fácil!
También puede imprimir estos formularios, completar la información solicitada y llevar el formulario completado a su cita. Por favor llegue 15 minutos antes de la hora programada para su cita. ¿Tener preguntas? No dude en comunicarse con nuestro departamento de programación al 512-458-8400, opción 2.

Formularios para pacientes nuevos
Imprimible Formularios para pacientes nuevos
Aviso de Prácticas de Privacidad

Mantener su información actualizada nos ayuda a mantenernos en línea con sus necesidades. Si ha tenido algún cambio desde su última visita, simplemente haga clic en el formulario a continuación y complete la información en línea. También puede optar por imprimir los formularios, completarlos y llevarlos a su próxima cita.

Formularios de pacientes existentes
Imprimible Formularios de pacientes existentes

Para que se divulguen los registros médicos, complete el formulario de Autorización de Divulgación de Información Médica a continuación en línea. Si prefiere imprimir y completar el formulario, puede enviar la autorización completa a 110 Deer Ridge Drive, Round Rock, TX 78681, ATTN: Registros médicos. También puede enviar por fax el formulario completado al (512) 372-1074, ATTN: Registros médicos. Las preguntas relacionadas con la divulgación de información médica pueden dirigirse a nuestro Departamento de Registros Médicos, al (512) 458-8400, opción 5 o por correo electrónico medicalrecords@texasdiabetes.com.

Si solicita que sus registros se envíen por correo electrónico, complete también el Formulario de consentimiento por correo electrónico. Nuestro objetivo es proporcionarle copias completas de sus registros de manera oportuna.

Registros médicos de divulgación de información
Correo Electronico formulario de consentimiento.
Imprimible Correo Electronico formulario de consentimiento.

Autorización de retiro de pago automático
Imprimible Autorización de retiro de pago automático
Fallar la cita- autorización de pago
Imprimible Fallar la cita- autorización de pago
Imprimible Acuerdo de Plan de Pago
Imprimible Responsabilidad financiera del paciente

 

Other Forms Available

Auto Pay Withdrawal Authorization
Printable Auto Pay Withdrawal Authorization
No-Show Authorization of Payment
Printable No-Show Authorization of PaymentPrintable Payment Plan Agreement

 

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